bulletin d'adhésion

BULLETIN        D’ADHESION 

à renvoyer  à   AREHPA, 1 rue de l'Ecarlate 67000 STRASBOURG
Mme, M …(Nom et Prénom)…………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………       
Ville : ……………………………………………………………..             Code postal : …………
Adresse Mail : ………………………………………………….. 
Téléphone : …………………………………..
Date de naissance :   ……………........…..    
Etablissement  employeur: ……………………………………..
adhère à l’A.R.E.H.P.A. et m’engage à verser la cotisation pour l’année civile et à respecter le règlement intérieur de l’association. 
Je vous adresse, ci joint, un chèque de 23€ (une personne) ou de 40€ (un couple) pour la cotisation, à l’ordre de I’A.R.E.H.P.A.
Date et signature :